Aanmelden
HME-MO Vereniging Nederland
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Lidmaatschap:
Bijdrage:
Euro per jaar (minimaal 25 Euro)
Donateur:
per jaar
eenmalig
Bijdrage:
Euro
Bankrekening nummer:
Ten name van:
Woonplaats:
Incasso Machtiging:
Als U geen gebruik wilt maken van de automatische incasso dan ontvangt U t.z.t. een nota.
Aanvullende informatie leden (graag aangeven wat van toepassing is):
Zelf HME-MO patient
Eerste lijnsverwantschap met HME-MO patient (ouder, zoon, dochter)
Tweede lijnsverwantschap met HME-MO patient (broer, zus, opa, oma)
Namen en geboorte datums van gezinsleden met HME-MO:
Aanvullende informatie donateurs (graag aangeven wat van toepassing is):
Relatie met HME-MO patient. Namelijk:
Beroepsmatige interresse. Beroep:
Anders. Namelijk:
Aanvullende opmerkingen: